脑出血诱发出血性脑卒中怎么办

出血性卒中的死亡率远远高于所有卒中的死亡率，而超过一半的蛛网膜下腔出血（脑出血中的一种）病人在到达医院以前就死亡了。脑出血究竟是什么？“问上医”用全世界医生都在用的《默沙东诊疗手册》的知识为您介绍出血性脑卒中。

当脑血管存在异常，变得薄弱，或血压过高时，可发生出血性卒中。出血性脑卒中包括脑实质内出血（脑出血）及脑周围结构出血（蛛网膜下腔出血）。其他颅内出血包括硬膜外出血及硬膜下出血，常由于脑外伤造成，上述两种出血造成的症状与脑出血不同，不属于卒中。

出血性脑卒中的一种重要类型即是大脑内出血也就是脑实质内出血，长期慢性高血压是导致脑出血的常见病因。首发症状通常是严重头疼，诊断依赖于症状、体检结果及影像学检查，治疗包括维生素K、静脉输液治疗、少部分情况下需行手术清除颅内血肿。颅内出血大约占所有卒中的10%，对于年龄大于60岁的人群，脑出血较蛛网膜下腔出血常见。

脑出血的病因

长期慢性高血压造成小动脉薄弱，易于破裂。滥用可卡因或安非他命可造成血压升高以及出血。一些老年人的颅内动脉有异常蛋白（淀粉样蛋白）沉积，沉积的蛋白造成血管薄弱导致出血。

其他少见的原因包括：先天血管畸形、外伤、肿瘤、血管炎、感染、出血性疾病、抗凝药物过量等。出血性疾病可使脑出血死亡风险升高。

脑出血的症状

脑出血突发突起，在接近一半的脑出血患者当中，通常在活动中以严重的头痛起病，然而老年人头痛多轻微或没有头痛。脑功能障碍的症状随血肿扩大而逐渐进展并持续恶化。通常脑出血症状，如肢体无力、麻木、瘫痪等局限于一侧肢体。患者也可出现言语障碍或意识模糊，视力受损也可能出现。双侧眼球位置不一致或凝视麻痹。瞳孔大小可异常，恶心、呕吐、抽搐及意识障碍也是脑出血的常见症状，这些症状通常在数秒或数分钟内发生。

诊断方法

医生通常可通过临床症状及查体结果作出脑出血的初步诊断，然而仍需头CT或磁共振（MRI）检查。上述两项检查均可帮助医生鉴别出血性或缺血性卒中。上述检查还可提示受累脑组织大小，以及邻近区域是否有颅内压增高。因为低血糖可造成类似卒中的症状，故尚需了解血糖水平。

预后

出血性卒中相对缺血性卒中来说更致命。脑出血血肿常较大，尤其是慢性高血压性脑出血患者。半数以上的大量脑出血患者在起病后数天内死亡，而幸存患者随着时间的推移可能恢复意识及一定程度的脑功能，但多数患者无法完全恢复丧失的脑功能。

治疗

脑出血的治疗与缺血性卒中有很大不同。抗凝药物（肝素、华法令）、溶栓药物及抗血小板聚集药物（如阿司匹林）由于可造成出血扩大是不能使用的。如果患者出血前使用过抗凝药物，应使用促进凝血的药物，如：

维生素K，常静脉使用；
输注血小板；
输注去除血小板及血细胞的血液（冰冻血浆）；
输注血浆代用品。尽管手术可以清除血肿，降低颅内高压甚至挽救生命，但是很少实行，因为手术本身也可造成脑损伤，并且血肿清除可诱发更多出血，造成脑组织进一步损害导致更严重的功能障碍。但是，此操作在脑垂体或小脑出血时可能是有效的。在这种情况下，可能会恢复的很好。

蛛网膜下腔出血是严重威胁生命的急重症，可迅速造成严重的永久性残疾，超过一半的蛛网膜下腔出血病人在到达医院以前就死亡了。蛛网膜下腔出血是发生在大脑的内层（软脑膜）及中层（蛛网膜）被膜之间的间隙的出血，最常见的原因是动脉瘤破裂。通常动脉破裂造成突然发生的严重的头痛，紧接着常发生意识障碍。头颅CT、腰椎穿刺及血管造影可帮助确诊。可使用药物缓解头痛并控制血压，并行手术止血。蛛网膜下腔出血是唯一的在女性多发的脑卒中类型。

蛛网膜下腔出血的病因

蛛网膜下腔出血常也可由脑外伤引起，但是外伤性蛛网膜下腔出血症状不同，不归类于卒中。如果是自发性蛛网膜下腔出血（不因跌倒或意外伤害等外力引起），则归类于卒中，自发性蛛网膜下腔出血常由于颅内动脉瘤突然破裂引起。动脉瘤是血管壁的薄弱部分向外突出所形成的，在动脉分叉处容易形成。动脉瘤可以是出生时就有（先天性）或后天长期高血压造成动脉壁薄弱才形成，多数蛛网膜下腔出血是先天性动脉瘤破裂造成。

少见情况下，蛛网膜下腔出血是由于颅内动脉和静脉的异常联系造成（动静脉畸形）。动静脉畸形可能是先天性的，但通常情况下直到症状出现后才被发现。极其罕见的情况下，心脏瓣膜形成的感染性栓子移行至颅内动脉，造成动脉感染，以致动脉壁薄弱破裂。

蛛网膜下腔出血的症状

动脉瘤破裂前是没有症状的，除非动脉瘤压迫了神经或有少量血液漏出（造成头痛）。以下症状可能是动脉瘤破裂的警示症状：
突然发生的非常严重的头痛（炸裂样头痛）；
面部或眼部疼痛；
复视；
周围视野缺失。

警示症状可能发生在动脉瘤破裂前数分钟或数周，如果有不寻常的头痛，应及时就医。动脉瘤破裂通常出现突发的、剧烈的头痛，在数秒内发展到高峰，且通常伴随快速的意识障碍。超过一半的蛛网膜下腔出血病人在送到医院以前就死亡了。部分患者存在昏迷或意识不清。其余患者神智可能清晰、嗜睡或模糊，也可以烦躁不安。在醒转后数小时或仅仅数分钟，患者可能再次陷入意识模糊状态，很难被唤醒。24小时内蛛网膜下腔内的出血与脑脊液混合，并刺激脑被膜（脑膜），引发颈项强直及持续性头痛。患者常见眩晕、呕吐、下颈部疼痛、心跳节律和呼吸频繁波动也很常见，有时伴有抽搐。

25%的患者可有脑组织局部损害症状：
偏瘫（最常见）；
偏身感觉障碍
言语理解及表达障碍（失语）；

严重功能损伤可在数小时或数分钟内发生发展，通常情况下，在5～10天内有发热。

蛛网膜下腔出血可造成以下严重并发症。
脑积水：24小时内蛛网膜下腔内的血液可发生凝集，造成包绕脑组织的液体（脑脊液）循环障碍，结果出现血液引流异常并导致颅内压力升高。脑积水也可造成头痛、睡眠障碍、意识障碍、恶心及呕吐，也可增加昏迷及死亡的风险。
血管痉挛：蛛网膜下腔出血后3～10天内脑血管可能收缩（血管痉挛），导致脑血流量减少，大脑无法获得足够的供氧，脑组织死亡，此过程类似于缺血性卒中，故血管痉挛可造成类似于缺血性卒中的症状，如偏身感觉障碍或无力、言语理解或表达障碍、眩晕、共济失调。
再破裂：有时动脉瘤可再次破裂，再破裂常见于起病后1周内。

诊断

突然发生的严重的头痛，在数秒钟内达到高峰或伴发提示卒中症状时均应及时就医。CT用于排查出血。腰椎穿刺可检测出脑脊液中的出血，在没有条件行CT检查时可行腰椎穿刺。如果医生怀疑颅内压增高时，不能行脊椎穿刺检查。一旦拟诊蛛网膜下腔出血，应尽快行脑血管造影确诊，并明确责任动脉瘤或动静脉畸形的位置。磁共振或CT血管成像也可作为备选检查项目。

预后

35%的蛛网膜下腔出血患者由于脑损伤而当场死亡，其他的15%的患者在接下来的数周内因再出血死亡。幸存时间大于6个月而动脉瘤没有得到处理的患者，每过1年就增加3%再破裂的风险。如果出血是由于动静脉畸形所致则预后相对好一些。有时因为出血后血管异常就自行封闭了，动脉造影也不能发现血管异常，这些病人的预后是非常好的。

有一部分患者在发生蛛网膜下腔出血后可基本完全恢复脑功能障碍，但是大部分患者的症状会有一定程度的残留。如持续终生的肢体无力、瘫痪、感觉障碍、失语等等。

治疗

如发生蛛网膜下腔出血应立即就医。发病后绝对卧床非常关键，头痛严重时可使用止痛药物（因为可加重出血，不可应用阿司匹林或其他非甾体类止痛药物），可使用通便药物保持大便通畅。发病后可口服钙离子拮抗剂（如尼莫地平）防止血管痉挛及继发缺血性卒中。由医生将血压控制在一定的范围，既不过高从而防止再出血，也不过低以致影响大脑血供。有时可使用塑料导管将脑脊液引流出来（脑脊液引流术），从而防止颅内压过高及脑积水。

有动脉瘤的患者应行手术处理，处理方法包括动脉瘤分离、夹闭、或瘤壁加固从而降低致命性出血风险。上述处理方式，不管选用哪一种，都是有较高风险的，尤其是在那些有昏睡或昏迷的患者当中。手术的最佳时机至今仍有争议，大多数的外科医师认为起病后24小时内，未发生脑积水及血管痉挛的时候是最佳时机。如果不能及时手术，手术应推迟10天，从而减少手术风险。随着等待手术的时间延长，再出血风险也相应增加。

另一种常用的处理方式，称为血管内介入手术，通常需向动脉瘤内植入弹簧圈。弹簧圈通过动脉内置入的导管引导放置，因此不需开颅。植入的弹簧圈可减慢动脉瘤内血流速度，造成瘤体内血栓形成，从而封闭出血点，防止再破裂。介入治疗可在造影的同时进行。

少见情况下，可将金属血管夹夹闭动脉瘤，阻断瘤体内血流，减低再破裂风险，血管夹将永久植入。多数血管夹是在15到20年前放入的，这种血管夹可在行磁共振时发生移位，因此有血管夹植入史的患者就医时应向医生说明。近年来使用的新式血管夹是不受磁共振影响的。

卒中发生后，年龄较大的患者更可能出现并发症，如压疮、肺炎、造成行动障碍的肌肉挛缩、抑郁等。老年人也更容易存在影响卒中治疗的情况，如血压过高、服用抗凝药物造成的消化道出血。而一些治疗方法如动脉内膜切除术等也更易出现并发症。但是，治疗方案不应只根据患者的年龄，而应当根据患者的身体情况作出选择。

以下在老年人当中常见的疾病可影响卒中后的恢复：
由于痴呆而不能配合康复训练；
在康复期间有心衰或其他增加再次卒中及心血管事件的情况。

好的康复治疗是应有患者家属或看护人员参与的，有生活方面便利支持的（居住的地点离初级医疗机构及购物场所较近），并且有足够的经济资源来支持康复治疗。

综上，卒中康复有众多的如医疗、社会、经济及生活方式等因素影响，故康复计划的制定应是个体化的，并且应有一个团队来实行（包括护士、理疗师、社工、医生或康复治疗师）。团队中的成员应教育患者及其家属，在日常生活中如何获取帮助。